美国快捷药方 VS 海虹控股，PBM中美案例对比

8年前，海虹控股与美国最大的药品福利管理公司ESI签署了战略合作协议，从此中国有了PBM的故事。

这8年当中，ESI的市值一度升至560亿美元。作为对标案例，海虹控股的股价也在2015年中达到了高峰，市值最高时达到725亿元。这个体量，即使放在今天的A股医药上市公司序列当中，也能轻松挤进前二十，PBM概念加持的意味不言自明。

自海虹控股以后，国内涉水PBM业务公司越来越多，甚至有好几家公司把其列为“核心业务”，成为吸引投资者的一大利器。

但相较于ESI公司覆盖全美超过95%以上的零售药房，近亿的签约会员，年审核14亿张以上的处方，国内公司则显得黯然许多。

PBM的中国故事讲到了第8个年头，眼看ESI把年度净利润做到了30亿美元，然而在中国，PBM市场仍不明朗。

美国医疗体系下的控费产物

PBM(Pharmacy Benefit Management)直译为药品福利管理，是一种专业化的医疗第三方服务。

严格来说，PBM是美国医疗保障体系下的产物。美国的医保制度不同于中国及欧洲一些国家的全民医保制度，医保基金由政府统筹管理，美国医疗保障的模式是企业为员工购买，主要支付方是商保。

在这种情况下，保险机构为了降低指出，想出了各种办法来控制医疗费用。比如健康维护组织HMO、优选医疗机构 PPO、定点服务组织POS、责任医疗组织ACO等。

其主要操作方式就是由后付费转变为全流程监控的管理式医疗，以健康管理、疾病预防、按病种付费等模式严格控制医疗支出，为保险机构和企业主省钱。

与上面提到的几种控费方式类似，PBM也是医保控费的一种方式，只不过其主要着力点在于药品。

PBM通过与保险机构、药企、医疗机构等合作，介入用药过程。在不影响患者治疗效果的情况下，对处方（用药）进行审核和更改——比如以价格较低的仿制药代替原研药，最终达到医保控费的目的。

那么，PBM是如何达到控费的目标的呢，换句话说，它怎么能保证对处方的干预能够达到效果呢？

PBM组织流程

资料来源：天拓咨询

PBM的主要操作方式可以归结到四个方面：

1.药品使用管理。这部分是PBM的重点，其主要操作手法是PBM与相关科研、医疗机构进行合作，制定处方目录（类似于社保目录或基药目录），要求与PBM合作的医疗机构尽量在目录当中选择药物，否则不予报销；其二是使用权批准，针对新药或不在处方目录中的药品，在使用时必须征得PBM和保险机构的同意，减少高价药的使用；其三是药物联合运用警告，当医生开出处方之后，上传处方以检测其联合用药、副作用等；其四是控制总体的处方量，避免大处方是过度处方。

2.药品获取方式干预。美国药品流通结构与中国有较大的差异，其主要流通渠道在院外，院内渠道比院外渠道价格高。PBM也由此入手，建议患者在院外零售或者以邮购的方式获得药品，降低药品成本。

3.差异化支付比例。PBM针对不同类型的处方情况设计了不同的支付方式，其一是原研药和仿制药设计了不同的支付比例，推荐使用仿制药和价格较低的通用药；其二是根据与药企的谈判结果动态调整保险支付比例，超过由患者自费；其三是在用药总额中限定保险支付的比例及金额，超过该部分也要求患者自费。

4.慢病管理。由于PBM覆盖的个人会员当中有相当数量的慢病患者，所以PBM针对这类人群设计了长效的动态监督机制，通过对慢病患者进行长期的教育，提高患者用药的依从性，降低大病风险。

盈利模式上，PBM主要向自我保险的大雇主、保险机构、药企、零售药店收费。拆解来看，向大雇主和保险机构收费的原因是其有效的降低了二者的医疗费用支出；而药企、零售药店主要是通过与PBM的合作，有销量上的导流作用。

另外，CVS等一些医药零售公司也有PBM业务，其将PBM和医药零售、邮购结合起来，提高了药品销量。

不过更为重要的是，PBM公司能很好平衡各方的利益才是其能够成为医药产业链上下游连接点的最主要原因。通过第三方公司的系统化运营，打通了医药需求方、供给方、支付方，在前端获得了规模化的企业和个人会员，成为与药企、零售药店等的议价筹码，既保证了医药的稳定供给，又使得医疗需求方对此满意。

美国PBM案例解析——ESI集团

ESI集团，全称为Express Scripts (快捷药方公司），是全美最大的从事PBM业务的公司。按其2016年年报数据，其覆盖了全美超过95%的零售药店，年度营收达到1002亿美元，净利润为34亿美元。

ESI成立于1986年，由Medicare Glaser Inc 和Sanus Corp合并而来，建立之初只有79家零售药店，总部在密苏里州圣路易斯市。

1993年，ESI开始推出药品趋势年度报告与成果专题研讨会，出版了处方药费用的详细使用报告。该报告详述了美国处方药市场的竞争情况，并开始从控制药品费用支出的方向解析市场竞争情况。

1998年，蒸蒸日上的ESI开始了其收购扩张之旅。当年四月，拿下了哥伦比亚/HCA健康集团的PBM业务公司ValueRx。次年，ESI再次出手，以7000万美元获得了SmithKline Beecham旗下的DPS公司。

2006年12月，ESI谋求并购另外一家PBM公司Caremark，但遭遇了连锁药店巨头CVS的狙击。卖方考虑到存在的垄断隐患（美国政府商务部门可能会做出反垄断的判罚），Caremark最终被CVS收入囊中，交易对价是265亿美元。

除开这一单失利之外，在新世纪的第一个10年，被ESI并购企业可以开出一个长长的清单。包括NPA、CuraScript专科药店、ConnectYourCare、MSC的药学服务部门，以及WellPoint下属的NextRx等企业。

2011年，ESI以291亿美元的价格对Medco公司发出收购要约，该公司曾一度服务3000多万的参保人群，是全美第二大PBM公司。此项交易在经历了美国商务部门长达半年的反托拉斯调查之后，于次年三月正式批准。

该项交易也使得新的ESI集团成为全美最有话语权的PBM公司，覆盖了8000万以上的参保人群，年处理处方量达到14亿张，并使得集团的营收突破了千亿美元。

ESI集团位于密苏里的总部大楼

2017年，ESI启动了Inside Rx计划，其控股子公司将为未参保或者保额不足的人提供药品折扣。

ESI的核心业务包括四项，分别是：

医药福利管理。该业务主要为大雇主、保险公司、政府部门提供参保人员的医药福利管理，ESI会参与到保险及福利计划的设计、费用审核、理赔支付、处方药目录、临床路径管理等。同时，ESI也会与医疗服务机构达成合作，以引流作为交换获得折扣。

医药信息化服务。该业务主要涉及到电子处方平台、处方审核平台、数据存储等。

医药零售。事实上，ESI已经是除了CVS、Walgreens之外的全美第三大医药零售机构，其通过邮购、在线药房等方式向超过所管理的会员提供药品供应，包括新特药、试验药等。

医疗服务管理及疾病管理。该业务主要提供医生评价、医生用药模式分析比对、新药知识、疾病知识等服务，同时也会针对个人会员提供疾病预防、用药管理、饮食建议等服务。

ESI营收及净利润数据（数据来源，雅虎财经 单位，亿美元）

海虹控股8年PBM路

2009年，海虹控股与ESI集团达成合作，开展医保控费业务试点，PBM正式成为海虹控股的主推业务。

值得注意的，2009年同样是新一轮“医改”的启动节点，医保控费是新医改的主要任务之一。可以说，海虹控股切入医保控费业务找到了一个很好的时机。

海虹控股的做法是，以第三方工具的模式，与各地医保局签订合作协议，搭建处方智能辅助审核平台，以及为医保基金提供精细化管理。

之后几年，海虹控股陆续与湛江社保基金管理局、遵义社保事业局、岳阳医疗保险基金管理处、成都医疗保险局等达成合作，在医保智能辅助审核、医保大数据方面为各地医保基金管理提供第三方服务，支付方式为政府购买服务。

据海虹控股2016年年报，截至2016年年末，海虹控股医保控费业务覆盖范围扩至全国 24 个省/直辖市的近 200 个地市，同时近 30 个地区项目正在建设或已经实现了从事前预防、事中控制到事后智能审核的全流程管理。

同时，海虹控股也积极涉足医保基金管理业务，其第三方基金管理模式在湛江、成都等地推进，服务内容也从原有的医疗单据审核服务延伸到按病种分组付费（DRGs）、医保支付标准委托等支付方式改革辅助服务，为医保/商保/参保人提供的补充支付体系服务以及为参保人提供的健康管理服务。

那么这部分业务收入如何呢？据海虹控股年报数据，PBM业务收入在2009、2010年并未给海虹控股带来实际收入，2012年之后，该业务年度收入维持在1000万左右。数年间，该业务营收涨幅并不大。

以其2016年数据为例，其PBM业务主营业务收入1313.2万，业务成本4242.2万，净亏损约3000万左右。

表1：海虹控股2016年度营收构成

表2：海虹控股PBM业务成本明细

在整体业务框架上，海虹控股称，将坚持以医保智能审核业务为切入点，深入挖掘大数据分析，将业务延伸至基金管理、商保服务、慢病管理、医药厂商合作等领域。

商业模式上，海虹控股将根据服务内容向医保管理方收取服务费用，同时与医药厂商开展创新合作，向药品生产厂商收取一定的信息服务费及增值服务费，并通过患者端健康管理服务及商业保险机构第三方服务实现收费上的突破。

不过海虹控股也称，目前由于各地业务进展程度不同，尚未形成统一的收费标准。从已有业务基础方向入手，海虹控股正在积极探索按服务内容收费、以基金规模按比例收费等不同收费方式，并与相关部门积极沟通。

表3：海虹控股大健康服务体系

来源：海虹控股2016年年报补充公告

橘生淮南

“橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳，叶徒相似，其实味不同。所以然者何？水土异也。”

PBM在中美的不同境遇，也让从业者有了“橘生淮南”的思考。一位长期跟踪医药行业的证券研究员就对动脉网表示，美国PBM之所以能够发展起来，与其医保支出主要由企业和商保负担有关，他们有控费的直接需求，加上美国医疗信息化程度较高，PBM公司有较多的数据源作为支撑，是符合循证医学的，所以受到了包括患者在内的各方的认可。

而反观中国，社保在医疗支出中占了巨大比重，控费压力都在医保管理部门，其控费方式也主要是以行政手段为主，市场化较低，并没有发挥出第三方控费平台的作用。

但随着医保基金支付压力凸显，各地医保部门也在考虑以政府购买服务的方式引入第三方工具。受此影响，医疗信息化公司、商业健康险、医药流通及零售公司相继注意到这一市场，开始借助自身的资源，探索中国式的PBM业务，除海虹控股外，平安保险、国控健康、嘉事堂均有布局。

但各家所面临的问题基本与海虹控股类似，“未形成统一的收费标准”，实现的收入也不能覆盖投入的成本。

除支付方迥异之外，医院间信息互通、处方权利益、处方目录难统一等，也在一定程度上制约了PBM业务的发展。

一家健康险公司的中层在与动脉网记者交流时也表示，PBM在国内遇到困境的部分原因在于，处方背后捆绑的利益很难触动，虽然现在要求医药分离，但是医院还是在处方流转过程中获取了很大的利益。而PBM的核心就是对处方的审核及修改，短期内要让医院把权力交割出来很难。

她同时指出，PBM的另外一块核心是处方目录，但是目前各地的医保目录都还尚未统一，要形成全国性的解决方案不太现实。加上目前医保目录的制定权限还在医保管理部门，如果该权限不能下放或者拆解给各商保公司，PBM也注定只能限定在小规模内发展。

相较于遇到的实际问题，也有业内人士在行业环境中看到了利好。晟睿医药咨询的高级合伙人陆晟就对动脉网记者表示，医保基金长期收支倒挂的情况使得管理部门在尝试多样化的控费措施，其中就包括引入第三方服务公司（TPA）及和商保合作的方式。

他指出，医保商保合作方面，上海2015年开始尝试用医保个人账户结余资金购买商业保险，并以病种划定补助金额的做法；去年安徽25个县市也启动了商业保险公司经办城乡居民基本医疗保险报销补偿、结算的做法。

但是，目前商保在健康险或医疗险方面存一些不足，包括产品种类匮乏、核保理赔效率低下、缺乏专业医疗数据等，而这些恰恰是PBM的发力点。

PBM除了参与医保基金管理之外，还可以和商保公司合作，为其提供险种设计、理赔流程优化、医疗专业数据支撑等专业服务，这也是美国PBM业务得以发展的基础。

另外，曾有研究机构注意到，医药零售是PBM公司除医保控费收入之外主要的营收来源。以ESI为例，其2013年年度收入1041亿美元，其中仅有12.31亿美元来自服务收费，其余1028亿美元均为药品流通环节的收入。

而这也给国内有志于开展PBM业务的相关公司提供了商业模式上更多的可能性，如果医药流通、零售相关公司开始布局PBM业务，或者选择与已有基础的PBM公司合作，则可在一定程度上增加PBM业务的造血能力，确保其能够落地。

综合来看，PBM在中国不乏行业土壤。相关公司应该从临床数据、处方目录等角度入手做好基础工作再寻求与医保、商保更充分的合作，并由医药零售找到营收突破口，完善从支付端到患者端的多层次服务。 

文|高康平

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